Nom : 

Prénom : 

Téléphone : 

Date de naissance : 

Sexe :    féminin         masculin

Fumeur :    oui         non

Emploi (nom de la profession) : 

Salarié ou travailleur autonome

Salaire et revenu année précédente : 

Pourcentage de travail manuel vs travail de bureau : %

Délai carence désiré :   1  30   60   90   120   180   730 

Durée de la prestation :    2 ans   5 ans   65 ans

Prestation (de 500 par mois à 10 000 par mois) : 


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